충치 깊이별 치료, 레진에서 크라운·신경치료로 넘어가는 경계

충치는 치아 겉의 법랑질에서 시작해 안쪽의 상아질을 지나 신경이 들어 있는 치수로 들어갑니다. 치료는 이 진행에 맞춰 다섯 단계로 나뉩니다. 법랑질에 머문 초기 충치는 깎지 않고 관리합니다. 상아질까지 들어가 구멍이 생긴 충치는 레진으로 메웁니다. 범위가 넓어 씹는 면의 벽이 얇아졌으면 본을 떠서 만든 인레이나 온레이를 붙이고, 남은 치질이 적으면 크라운으로 치아 전체를 덮습니다. 신경까지 감염됐으면 신경치료를 한 뒤 크라운을 씌웁니다.

치과에서 흔히 쓰는 C1부터 C4까지의 표기는 이 깊이를 네 칸으로 나눈 것입니다. 실제로 치료를 가르는 기준은 그보다 촘촘합니다. 같은 상아질 충치라도 표면에 구멍이 생겼는지, 충치를 걷어 낸 뒤 벽이 얼마나 남는지에 따라 관리, 레진, 인레이, 크라운으로 갈립니다. 아래 표는 다섯 단계와 단계마다 달라지는 내원 횟수, 건강보험 적용을 정리한 것입니다.

단계가 하나 오를 때마다 깎는 양이 늘고, 한번 깎은 치질은 다시 생기지 않습니다. 국제우식합의협력단(ICCC)은 2016년 권고문(Schwendicke 등)에서 치아가 수복의 순환에 들어가는 시점을 가능한 한 늦추라고 했습니다. 한번 때운 치아는 수복물이 수명을 다할 때마다 조금씩 더 크게 다시 때우게 되기 때문입니다. 치료의 경계를 보수적으로 정해야 하는 이유입니다.

첫 번째 경계는 깎을지 말지입니다. 여러 나라의 충치 전문가가 의견을 모은 2019년 델파이 합의문(Schwendicke 등)은 이 판단의 기준으로 세 가지를 들었습니다. 병소가 진행 중인지, 표면에 구멍이 생겼는지, 칫솔과 치실로 닦이는 자리인지입니다. 구멍이 없는 충치는 불소와 위생 관리 같은 비침습 방법이나 병소를 덮어 막는 미세침습 방법으로 관리하고, 구멍이 생겨 닦이지 않는 충치는 깎아서 수복하는 것이 원칙입니다. 진행을 멈춘 병소는 형태나 기능에 문제가 없으면 치료하지 않습니다.

치아 사이에 생긴 충치는 구멍이 났는지 눈으로 확인하기 어려워 방사선 사진에서 본 깊이로 판단합니다. 같은 합의문은 법랑질 안에 머문 병소(E1, E2)는 구멍이 없는 것으로 보고, 상아질 바깥쪽 3분의 1(D1)까지 들어간 병소도 구멍이 생겼을 가능성이 낮으니 다른 사유가 없으면 구멍이 없는 충치처럼 관리하라고 했습니다. 상아질 가운데나 안쪽 3분의 1(D2, D3)까지 간 병소는 대부분 구멍이 생긴 것으로 봅니다. 씹는 면에서는 겉에 구멍이 없어도 방사선 사진에서 상아질 깊숙이 들어간 충치는 예외로 수복을 검토합니다.

지켜본다는 말은 내버려 둔다는 뜻이 아닙니다. 불소를 바르고, 그 자리를 치실로 닦고, 단것을 먹는 횟수를 줄인 뒤 다음 검진에서 방사선 사진으로 깊이를 다시 비교합니다. 병소가 상아질 가운데로 넘어갔거나 표면이 무너져 구멍이 생겼으면 그때 레진 치료로 넘어갑니다. 고덕퍼스트치과의원(평택 고덕동)에서는 충치를 깎기 전에 방사선 사진에서 병소의 깊이와 표면의 구멍 여부를 먼저 확인하고, 깎지 않고 관리할 수 있는 치아인지부터 가립니다.

두 번째 경계는 충치를 걷어 낸 뒤에 정해집니다. 기준은 깊이보다 넓이, 곧 남은 벽의 두께와 수복물이 덮어야 하는 면의 수입니다. 충치가 씹는 면 가운데에 머물러 사방의 벽이 두껍게 남으면 레진을 직접 채웁니다. 레진은 충치가 있던 자리만 걷어 내고 접착하므로 깎는 치료 가운데 삭제량이 가장 적고 하루에 끝납니다. 건강보험심사평가원 안내 기준으로 성인의 광중합형 레진은 비급여이고, 5세 이상 12세 이하 어린이의 영구치 충치 치료에 쓰는 레진은 급여입니다.

레진이 감당하는 범위에는 한계가 있습니다. 구치부 레진 수복물 2,816개를 분석한 2014년 메타분석(Opdam 등)에서 레진의 연간 실패율은 5년 시점 1.8%, 10년 시점 2.4%로 낮았습니다. 다만 수복한 면이 하나 늘 때마다 실패 위험이 작은어금니에서 1.45배, 큰어금니에서 1.24배 높아졌습니다. 충치가 치아 사이 면을 지나 넓어질수록 직접 채운 레진이 깨지거나 경계에 충치가 다시 생길 가능성이 커진다는 뜻입니다.

그래서 충치가 넓어 한쪽 벽이 얇아졌거나 치아 사이 면이 양쪽으로 무너졌으면 본을 떠서 만든 인레이로 넘어갑니다. 씹는 면에 솟은 교두 밑의 상아질까지 충치가 파고들어 교두가 받침을 잃었으면 그 교두까지 덮는 온레이를 씁니다. 얇아진 교두를 두고 안쪽만 채우면 씹는 힘에 교두가 쪼개질 위험이 크기 때문입니다. 인레이와 온레이는 수복물이 들어갈 형태를 다듬어야 해서 레진보다 깎는 양이 늘고, 내원도 본뜨는 날과 붙이는 날로 보통 두 번이 됩니다. 건강보험은 나이와 관계없이 적용되지 않습니다.

세 번째 경계는 남은 치질이 수복물을 붙들 수 있느냐입니다. 교두가 여러 개 무너졌거나, 충치가 잇몸 가까이까지 내려가 벽이 사방에서 얇아졌거나, 예전에 한 큰 수복물 밑으로 충치가 다시 번졌거나, 치아에 금이 가 있으면 일부만 덮는 수복으로는 오래 버티지 못합니다. 이때 치아 둘레 전체를 다듬고 크라운을 씌워 남은 치질을 바깥에서 감쌉니다.

크라운은 치아를 가장 넓게 보호하지만 가장 많이 깎습니다. 온전한 어금니 모형을 깎아 무게를 잰 2002년 실험(Edelhoff와 Sorensen)에서 가장 넓은 인레이 형태도 잇몸 위 치아 머리 부분(치관)의 약 27%를 깎는 데 그쳤고, 전체를 씌우는 크라운 형태는 67.5~75.6%를 깎아야 했습니다. 인레이나 온레이로 버틸 치아에 크라운을 씌우면 살릴 수 있던 치질을 없애게 됩니다. 크라운이 필요한 치아를 인레이로 막으면 남은 벽이 깨질 위험이 큽니다. 어느 쪽이든 경계를 잘못 넘은 것입니다.

크라운은 깎은 치아의 본을 떠서 만들기 때문에 내원이 보통 두 번입니다. 성인 영구치에 씌우는 크라운에는 건강보험이 적용되지 않습니다. 국민건강보험 요양급여 기준 규칙이 치과 보철을 비급여 대상으로 정하고 있기 때문입니다. 모형 실험 기준으로 인레이에서 크라운으로 넘어가면 삭제량이 두 배 넘게 늘어나므로, 이 경계는 다섯 단계 가운데 치아가 잃는 것이 가장 큰 자리입니다.

마지막 경계는 신경이 회복할 수 있는 상태인지입니다. 방사선 사진에서 충치가 신경 가까이 보인다는 것만으로는 정해지지 않고 증상이 함께 기준이 됩니다. 찬물에 잠깐 시리다가 자극이 사라지면 곧 가라앉는 통증은 신경이 회복할 수 있다는 신호입니다. 가만히 있어도 저절로 아프거나, 찬 것이나 뜨거운 것이 닿은 뒤 통증이 오래 남거나, 밤에 통증 때문에 잠을 깬다면 신경의 염증이 되돌릴 수 없는 단계로 넘어간 것으로 보고 신경치료를 합니다. 뿌리 끝에 염증이 생겨 씹을 때 아프거나 잇몸에 고름이 나오는 길이 생긴 경우도 신경치료 대상입니다.

충치가 깊다고 해서 곧바로 신경치료로 가지는 않습니다. ICCC 권고문은 신경이 살아 있는 깊은 충치에서는 신경을 지키는 것을 먼저 두고, 신경 가까이의 무른 상아질을 끝까지 긁어내지 않고 남긴 채 단단히 밀봉하는 선택적 제거를 권했습니다. 끝까지 긁어내다 신경이 드러나면 한 단계를 건너뛰어 신경치료로 가게 되기 때문입니다. 깊은 충치의 치료는 증상, 방사선 사진, 찬 자극에 대한 신경 반응을 함께 확인한 뒤 신경을 살릴 수 있는지부터 따집니다.

신경치료를 하면 치아 안쪽으로 길을 내야 해서 남는 치질이 더 줄어듭니다. 그래서 어금니는 신경치료 뒤에 크라운을 씌우는 것까지가 한 묶음입니다. 신경치료한 치아 203개를 추적한 2002년 연구(Aquilino와 Caplan)에서 크라운을 씌우지 않은 치아는 씌운 치아보다 6.0배 높은 비율로 상실됐습니다. 신경치료에는 건강보험이 적용되고 그 뒤의 크라운은 비급여입니다. 내원은 신경치료 횟수에 크라운을 위한 두 번이 더해집니다.

한 치과에서는 충치가 두 개라고 하고 다른 치과에서는 여섯 개라고 하는 일은 대부분 첫 번째 경계에서 생깁니다. 초기 충치를 어디서부터 깎을지에 대한 기준이 치과의사마다 다르기 때문입니다. 17개국의 조사 연구 30편을 모은 2017년 메타분석(Innes와 Schwendicke)에서, 치아 사이 충치가 법랑질 안에 머물러 있어도 깎아서 치료하겠다고 답한 치과의사가 21%였습니다. 병소가 법랑질과 상아질의 경계에 닿은 단계에서는 48%가 깎겠다고 답했습니다.

씹는 면도 마찬가지입니다. 같은 분석에서 법랑질이 변색되거나 패였지만 상아질까지 가지 않은 병소를 깎겠다는 응답은 12%였고, 상아질까지 간 병소에서는 74%로 올라갔습니다. 환자의 충치 위험이 높다고 하면 치아 사이 법랑질 충치를 깎겠다는 응답이 약 두 배로 늘었습니다. 같은 방사선 사진을 두고도 지켜볼 충치로 세는 의사와 치료할 충치로 세는 의사가 나뉩니다.

그래서 충치 개수를 비교할 때는 숫자보다 치아마다 어느 단계로 판정했는지를 맞춰 보는 것이 정확합니다. 병소가 법랑질 안에 있는지 상아질 어디까지 갔는지, 표면에 구멍이 생겼는지, 지켜볼 치아와 지금 치료할 치아를 어떻게 나눴는지를 들으면 두 진단의 차이가 대부분 설명됩니다. 여섯 개 가운데 네 개가 지켜볼 초기 충치였다면 두 치과의 진단은 사실상 같습니다.

고덕퍼스트치과의원(평택 고덕동)은 통합치의학과 전문의인 이동현 대표원장이 충치 진단부터 레진, 인레이, 크라운, 신경치료까지 직접 합니다. 단계마다 의사가 바뀌지 않으므로 다음 단계로 넘길지를 처음부터 끝까지 같은 기준으로 판단합니다. 레진으로 계획했다가 충치를 걷어 내 보니 벽이 얇아 인레이로 바꿔야 할 때도, 인레이로 계획했다가 충치가 신경 가까이까지 들어가 있을 때도 진단한 의사가 그 자리에서 결정합니다.

판단의 순서는 자연치아를 가장 많이 남기는 쪽부터입니다. 깎지 않고 관리할 수 있는지, 레진으로 끝낼 수 있는지, 일부만 덮는 인레이나 온레이로 버틸 수 있는지를 차례로 검토하고, 그것으로 안 될 때 크라운과 신경치료로 넘어갑니다. 대표원장은 Pennsylvania Univ. 근관치료과정과 KAYA 치과병원 Prosthetic Course를 수료했습니다. 근관치료는 신경을 다루는 분야이고 보철은 치아를 덮는 수복을 다루는 분야여서, 앞에서 본 경계의 양편에 해당합니다.

인레이, 온레이, 크라운은 디지털 구강 스캐너로 본을 뜹니다. 본뜨는 재료를 입에 물고 기다리지 않아도 됩니다. 신경치료가 필요한 치아는 3D CT로 뿌리와 신경관의 모양을 확인한 뒤 몇 번에 끝낼지를 정합니다. 병원은 평택시 고덕로 250 에듀스카이 4층, 고덕국제신도시 에듀타운에 있습니다. 월요일과 목요일은 밤 9시까지 진료하므로 두 번 이상 와야 하는 인레이, 크라운, 신경치료도 퇴근 뒤에 이어 갈 수 있습니다.