신경치료한 치아가 다시 아플 때, 재신경치료로 살리는 경우와 발치하는 경우

신경치료한 치아가 다시 아픈 이유는 대부분 뿌리 속에 세균이 남았거나 다시 들어왔기 때문입니다. 신경을 꺼낸 치아는 스스로 감염을 막지 못하므로, 근관에 남은 세균이나 위쪽 틈으로 새로 들어온 세균이 뿌리 끝 뼈에 염증(치근단 병소)을 만듭니다. 원인은 네 갈래입니다. 첫 치료 때 다 씻어 내지 못한 세균, 찾지 못하고 지나친 근관, 크라운이나 충전물 틈으로 스며든 침과 세균, 그리고 뿌리에 생긴 금입니다.

실패한 치아를 다시 열어 본 연구가 이 비율을 보여 줍니다. Hoen과 Pink는 2002년에 재신경치료를 받으러 온 치아 337개를 확대 장비로 보며 치료했는데, 85%에 뿌리 끝 병소가 있었고 65%는 방사선 사진에서 근관 충전 상태가 불량했습니다. 42%에서는 첫 치료 때 손대지 않은 근관 공간이 나왔고, 방사선 사진에서 충전재가 한쪽으로 치우쳐 보였던 치아는 89%에서 치료되지 않은 근관 공간이 찾아졌습니다. 위쪽 수복물로 세균이 새어 든 흔적은 13%였고, 대부분의 치아에서 원인이 둘 이상 겹쳐 있었습니다.

다시 아파지는 시기는 치아마다 다릅니다. 건강보험심사평가원의 2018년(1차) 치과 근관치료 적정성 평가에서 근관 충전을 마친 치아 1,517,842개 가운데 1년 안에 재신경치료를 받은 치아는 1.0%였습니다. 이 치아들은 첫 근관 충전일부터 재치료 시작까지 평균 109.8일이 걸렸고, 30일 안이 23.9%, 반년이 지난 뒤가 22.5%였습니다. 몇 주 만에 다시 아픈 치아도 있고, 몇 년을 잘 쓰다가 크라운 경계가 벌어진 뒤 탈이 나는 치아도 있습니다.

씹을 때 아프다, 잇몸이 붓는다, 잇몸에 여드름 같은 작은 고름 주머니가 생겼다 터지기를 되풀이한다는 것이 대표적인 신호입니다. 이 고름 주머니를 고름길(누공)이라고 하는데, 뿌리 끝 고름이 뼈를 뚫고 빠져나가는 통로여서 고름이 빠지는 동안은 통증이 오히려 덜합니다. 아프지 않다고 안심할 일도 아닙니다. 앞의 Hoen과 Pink 연구에서 재치료한 치아 가운데 통증이 있었던 치아는 51%였고, 절반 가까이는 아프지 않은 상태에서 재치료를 받았습니다.

유럽근관치료학회(ESE)의 2006년 진료 지침은 신경치료의 결과를 적어도 1년 뒤에 판정하라고 정합니다. 통증과 부기, 고름길이 없고 뿌리를 둘러싼 인대 공간이 방사선 사진에서 정상이면 좋은 결과입니다. 병소가 그대로이거나 줄어들기만 했으면 판단을 미루고 병소가 사라질 때까지, 적어도 4년은 지켜봅니다. 치료 뒤 병소가 새로 생겼거나 커졌을 때, 감염 증상이 있을 때, 4년이 지나도 병소가 남아 있을 때는 다시 치료해야 하는 치아로 봅니다.

고덕퍼스트치과의원에서는 재신경치료로 살릴지 발치할지를 첫날 3D CT로 뿌리 끝 병소와 근관 상태를 보고 정합니다. 평면 방사선 사진은 뿌리와 뼈가 앞뒤로 겹쳐 찍혀 작은 병소나 가려진 근관을 놓치기 쉽지만, CT는 뿌리를 단면으로 보여 주므로 비어 있는 근관, 충전재가 뿌리 끝 밖으로 밀려 나간 정도, 병소의 크기와 위치가 각각 드러납니다. 치주 탐침으로 잇몸 주머니도 잽니다. 한 지점만 좁고 깊게 들어가는 주머니는 뿌리에 금이 간 치아에서 보이는 신호입니다.

재신경치료는 이미 막아 둔 치아를 다시 여는 데서 시작합니다. 크라운을 벗기거나 크라운에 구멍을 내고, 치아 속 기둥(포스트)과 코어를 빼낸 뒤, 근관을 채운 고무 성분의 충전재(거타퍼차)를 기구와 용제로 걷어 냅니다. 그다음 놓친 근관을 찾아 길을 내고, 모든 근관을 다시 다듬고 씻어 소독한 뒤 새로 충전합니다. 감염이 심한 치아는 근관에 약을 넣어 두고 다음 내원에 충전하므로 횟수가 첫 치료보다 늘어나는 편입니다.

첫 치료와 가장 다른 점은 앞선 치료가 남긴 흔적입니다. 기둥을 빼는 과정에서 뿌리 벽이 얇아질 수 있고, 예전 치료 때 근관 벽에 턱이 생겼거나 기구 조각이 부러져 남았거나 뿌리 옆에 구멍(천공)이 났다면 원래 길을 되찾기 어렵습니다. Gorni와 Gagliani가 2004년에 재신경치료 치아 452개를 2년 동안 추적한 연구에서, 앞선 치료가 근관의 원래 모양을 지킨 치아는 86.8%가 성공했지만 근관 모양이 바뀐 치아는 47%에 그쳤습니다. 전체 성공률은 69.03%였습니다.

그렇다고 재치료가 첫 치료보다 늘 불리하지는 않습니다. Ng 등이 2011년에 발표한 영국의 전향적 연구는 첫 신경치료 뿌리 1,170개와 재신경치료 뿌리 1,314개를 해마다 2~4년 추적했는데, 뿌리 끝이 완전히 아문 비율은 첫 치료 83%, 재치료 80%로 비슷했습니다. 결과를 가른 요인도 대부분 두 치료에 똑같이 작용했습니다. 근관 모양이 지켜진 치아라면 재치료로도 첫 치료에 가까운 결과를 기대할 수 있습니다.

2008년 체계적 문헌고찰(Ng 등, International Endodontic Journal)은 1961년부터 2005년까지 발표된 재신경치료 연구 17편을 모아, 방사선 사진에서 병소가 완전히 사라진 것을 성공으로 볼 때의 성공률을 76.7%로 추정했습니다. 병소가 줄어든 것까지 성공으로 넣어도 77.2%로 비슷했습니다. 재치료한 치아 네 개 중 세 개 남짓이 완전히 아문다는 뜻이고, 여러 연구를 합친 평균이므로 치아 하나하나의 결과는 아래 요인에 따라 달라집니다.

같은 문헌고찰에서 결과를 가른 요인은 세 가지로 모였습니다. 치료 전에 뿌리 끝 병소가 있었는지와 그 크기, 근관 충전재가 뿌리 끝에서 어디까지 채워졌는지, 그리고 위쪽 수복물의 질입니다. 반면 첫 치료를 언제 어떻게 받았는지, 재치료를 어떤 방식으로 했는지는 연구가 부족해 결론을 내리지 못했습니다.

2011년 전향적 연구(Ng 등)는 요인을 더 구체적으로 짚었습니다. 병소가 없거나 작을수록, 치료 전에 고름길이 없을수록, 근관 끝까지 길을 뚫고 끝 가까이까지 씻어 냈을수록, 충전재가 뿌리 밖으로 밀려 나가지 않았을수록, 치료 사이에 통증이나 부기가 없었을수록, 치료 뒤 수복물이 양호할수록 뿌리 끝이 아무는 비율이 높았습니다.

환자가 치료 전에 알 수 있는 것은 병소의 크기, 고름길이 있는지, 앞선 치료로 근관 모양이 바뀌었는지입니다. 이 세 가지가 나쁠수록 재치료의 성공 가능성이 낮아지므로, 재치료를 시작하기 전에 그 판단과 이유, 다른 선택지를 함께 듣고 정합니다.

근관 안으로 다시 들어갈 길이 없으면 뿌리 끝을 밖에서 다룹니다. ESE 지침은 치근단 수술이 필요한 경우로, 근관이 막혔는데 막힌 것을 빼내거나 우회할 수 없거나 그 과정에서 치아를 손상할 위험이 클 때, 뿌리 끝 밖으로 밀려 나간 충전재와 함께 병소나 증상이 오래 이어질 때, 재신경치료가 적절하지 않은 치아에 병이 남거나 새로 생길 때, 뿌리나 치수강 바닥의 천공을 치아 안쪽에서 메울 수 없을 때를 꼽습니다. 잇몸을 열어 소독되지 않은 뿌리 끝을 잘라 내고 그 끝을 막는 수술입니다.

재치료와 수술 중 어느 쪽이 나은지는 시간에 따라 달라집니다. 2009년 체계적 문헌고찰(Torabinejad 등, Journal of Endodontics)에서 2~4년 성공률은 치근단 수술 77.8%, 재신경치료 70.9%로 수술이 높았지만, 4~6년에는 재신경치료 83.0%, 수술 71.8%로 뒤집혔습니다. 수술은 6년이 지나면 62.9%로 시간이 갈수록 낮아졌습니다. 그래서 근관 안으로 다시 들어갈 수 있는 치아는 재신경치료를 먼저 하고, 들어갈 수 없을 때 수술을 검토합니다.

발치가 맞는 대표적인 경우는 뿌리가 세로로 쪼개진 수직 치근 파절입니다. 2022년 종설(Patel 등, International Endodontic Journal)은 수직 치근 파절을 신경치료한 치아를 빼게 되는 흔한 이유로 꼽고, 한 곳만 좁고 깊은 잇몸 주머니, 뿌리 중간이나 잇몸 가장자리 가까이 생기는 고름길, 여러 개의 고름길, 뿌리를 따라 J자나 테두리 모양으로 번진 뼈 소실을 단서로 들었습니다. CT는 금 자체를 확실히 잡아내지 못하고 금 주변의 뼈가 사라진 모양을 보여 진단을 돕습니다. 잇몸을 열어 보거나 뽑은 뒤에야 확진되는 경우도 있고, 치료는 대부분 발치입니다. 뿌리가 여럿인 어금니는 금 간 뿌리만 잘라 내는 방법을 검토합니다.

뿌리가 멀쩡해도 살릴 수 없는 치아가 있습니다. ESE 지침은 기능을 되살리거나 수복할 수 없는 치아, 잇몸뼈의 지지가 부족한 치아를 신경치료의 금기로 둡니다. 충치가 잇몸 아래 깊이 내려가 크라운을 붙잡을 벽이 남지 않은 치아, 잇몸병으로 뼈가 많이 녹은 치아가 여기에 해당합니다.

고덕퍼스트치과의원(평택 고덕동)은 통합치의학과 전문의인 이동현 대표원장이 재신경치료의 진단부터 기존 크라운과 기둥 제거, 근관 재충전, 코어, 크라운 재제작까지 직접 진료합니다. 대표원장은 Pennsylvania Univ. 근관치료과정을 수료했고 조선대학교 치과병원 외래교수입니다. 재치료는 크라운을 벗기고 근관을 열어 봐야 보이는 것이 많아 중간에 계획이 바뀌기 쉬운데, 처음 진단한 의사가 끝까지 이어서 판단하므로 담당 의사가 바뀌지 않습니다.

첫날에는 언제 신경치료를 받았는지와 지금의 증상을 묻고, 방사선 사진과 3D CT로 뿌리 끝 병소의 크기, 놓친 근관, 충전재가 밀려 나간 정도, 뿌리 주변 뼈의 모양을 확인합니다. 치주 탐침으로 잇몸 주머니를 재서 뿌리의 금을 의심할 단서가 있는지도 봅니다. 자연치아 보존을 먼저 검토하는 것이 이 치과의 진료 원칙이어서, 근관 안으로 다시 들어갈 길이 있는 치아는 발치보다 재신경치료를 앞서 검토합니다. 치근단 수술이 필요한 치아는 상급병원으로 의뢰합니다.

병원은 경기 평택시 고덕로 250 에듀스카이 4층, 고덕국제신도시 에듀타운에 있습니다. 월요일과 목요일은 21시까지 야간진료를 하고, 화·수·금요일은 19시까지, 토요일은 9시 30분부터 14시까지 진료하며 일요일과 공휴일은 쉽니다. 재신경치료는 근관에 약을 넣고 며칠에서 일주일 간격으로 다니는 일이 많아, 월요일·목요일 저녁이나 토요일 오전에 약속을 이어 가기 쉽습니다.

재신경치료를 하면 기존 크라운은 대부분 다시 쓰지 못합니다. 크라운을 벗기거나 구멍을 내야 근관에 닿을 수 있고, 처음 문제를 만든 원인이 크라운 경계의 틈이었다면 그 크라운을 다시 붙여서는 같은 길로 세균이 들어옵니다. ESE 지침이 위쪽 수복물을 바꿔야 하는 치아에서 근관 충전이 불량하면 재신경치료를 먼저 하라고 정한 것도 같은 이유입니다. 새 크라운을 씌우기 전에 근관부터 바로잡아야 다시 벗길 일이 생기지 않습니다.

새 크라운의 질은 재치료 결과와 바로 이어집니다. 앞의 2008년 문헌고찰과 2011년 전향적 연구 모두에서 치료 뒤 위쪽 수복물이 양호한지가 뿌리 끝이 아무는 데 영향을 준 요인이었습니다. 근관을 잘 채워도 위쪽이 새면 다시 감염되고, 기둥을 빼고 다시 다듬은 치아는 남은 벽이 얇아 씹는 힘에 쪼개지기 쉽습니다. 신경치료한 치아에 크라운이 필요한 이유는 첫 치료 때와 같으므로, 근관 충전 뒤 증상이 가라앉으면 미루지 않고 보철로 이어 갑니다.

재신경치료도 첫 신경치료처럼 건강보험이 적용됩니다. 건강보험심사평가원의 근관치료 적정성 평가는 건강보험 청구자료에서 근관 내 기존 충전물 제거부터 근관 충전까지를 하나의 치료 유형으로 따로 집계합니다. 재치료가 끝난 뒤에는 첫 치료와 마찬가지로 1년 뒤 방사선 사진으로 뿌리 끝이 아물었는지 확인하고, 병소가 줄어들고만 있으면 몇 년 더 지켜봅니다.